היעילות של הפסיכותרפיה

 

תקציר: 

הפציינט הממוצע של פסיכותרפיה מראה שיפור גדול יותר מ- 80%, לעומת פציינטים שלא מקבלים טיפול. כשמסתכלים על שיפור כפונקציה של מספר פגישות טיפול, ברור שאנשים בטיפול מראים שיעור שינוי גבוה בהרבה מאשר שיעור ההחלמה הספונטנית. בערך 50% מהפציינטים מראים שיפור שניתן למדידה עד הפגישה השמינית, ו- 75% מראים שיפור בתום שישה חודשים של פסיכותרפיה שבועית.

נערכו מספר מחקרים בהם השוו סוגים שונים של פסיכותרפיה לטיפול תרופתי או לקבוצת ביקורת שלא קיבלה טיפול להפרעה ספציפית. מחקרים אלה מצבעים על כך שצורות מסוימות של פסיכותרפיה יכולות להיות מאד יעילות בטיפול בדיכאון, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה וכמה הפרעות ילדות. פסיכותרפיה יכולה גם להפחית סימפטומים של אוטיזם וסכיזופרניה ולהפחית את הסיכון להידרדרות חוזרת אצל סכיזופרנים.

גורמים משותפים לסוגים שונים של פסיכותרפיה: קשר בין אישי של חום ואמון, ביטחון ותמיכה, דה-סנסטיזציה, חיזוק תגובות הסתגלותיות, הבנה או תובנה.

 

שילוב טיפולים ביולוגיים ופסיכולוגיים: היום נוטים לכיוון של שילוב בין טיפול תרופתי לפסיכולוגי. בהפרעות דיכאון וחרדה הביוכימיה של הפציינט וגם התפקוד במצבים חברתיים ומקצועיים מושפעים מההפרעה, לכן מטפלים ברמה הביולוגית יחד עם הרמה הפסיכולוגית. בסכיזופרניה שילוב של תרופות אנטי-פסיכוטיות עם פסיכותרפיה, שנועד לעזור לחולה להתמודד עם ההשלכות של הסכיזופרניה, הוא מועיל מאד. העובדה שמגוון רחב הן של פסיכותרפיות והן של תרופות, יעיל בטיפול בהפרעות מסוימות (בעיקר בדיכאון) מצביע על כך שהתערבות ברמה אחת של המערכת הביו-פסיכו-חברתית יכולה להשפיע על כל שאר הרמות במערכת. 

 

 

 

הערכת הפסיכותרפיה

 

קשה להעריך את היעילות של פסיכותרפיה כיוון שיש להתחשב במשתנים רבים. יש אנשים עם בעיות פסיכולוגיות שמשתפרים ללא טיפול מקצועי. תופעה זו נקראת החלמה ספונטנית (spontaneous remission) – החלמה לאחר שעובר זמן, בעקבות שינוי בסביבה, שיחה עם חבר או אדם אחר שאינו מטפל מקצועי. שיעור ההחלמה הספונטנית נע בין 30% ל- 60% תלוי בהפרעה. כל הערכה של פסיכותרפיה חייבת להשוות בין אנשים שקיבלו טיפול לבין אנשים שלא קיבלו טיפול (נמצאים ברשימת המתנה). שופטים פסיכותרפיה כיעילה אם השיפור אצל קליינטים לאחר טיפול גדול יותר מאשר השיפור שהתרחש באותה תקופת זמן אצל אנשים שלא קיבלו טיפול. בעיה מרכזית נוספת כאשר באים להעריך את הפסיכותרפיה, היא מדידת התוצאה. לא תמיד ניתן להסתמך על ההערכה של הלקוח. יש אנשים שמדווחים שהם מרגישים טוב יותר רק כדי לרצות את המטפל או כדי לשכנע את עצמם שהם לא בזבזו כסף. כמו כן, גם ההערכה של המטפל אינה תמיד אובייקטיבית. אם כן, הערכה של שיפור חייבת לכלול לפחות שלוש מדידות נפרדות: הערכת התקדמות מצד הקליינט, הערכת המטפל ושיפוט של צד שלישי כמו בני משפחה וחברים או מטפל שאינו מעורב בטיפול.

למרות הבעיות האלו, חוקרים הצליחו לבצע הערכות רבות של פסיכותרפיה. ב- 1952 האנס אייזנק הסיק שפסיכותרפיה אינה יעילה. מחקרים נוספים שנערכו בחמשת העשורים הבאים קבעו שלפסיכותרפיה אכן יש השפעה חיובית ושהיא יעילה יותר מאי-קבלת טיפול או מפלסיבו. הפציינט הממוצע של פסיכותרפיה מראה שיפור גדול יותר מ- 80% לעומת פציינטים שלא מקבלים טיפול. כשמסתכלים על שיפור כפונקציה של מספר פגישות טיפול, ברור שאנשים בטיפול מראים שיעור שינוי גבוה בהרבה מאשר שיעור ההחלמה הספונטנית. בערך 50% מהפציינטים מראים שיפור שניתן למדידה עד הפגישה השמינית, ו- 75% מראים שיפור בתום שישה חודשים של פסיכותרפיה שבועית.

 

השוואת בין גישות שונות לפסיכותרפיות

פסיכותרפיה מביאה לשיפור רב יותר מאשר אי קבלת טיפול, אבל האם יש הבדלים ביעילות של השיטות השונות? מספר מחקרים השוו בין התוצאות של פסיכותרפיות שונות. המסקנה של רובם היתה שאין כמעט הבדל ביעילות בין השיטות. ייתכן שתרפיות מסוימות יעילות לבעיות או להפרעות מסוימות אבל יחסית אינן יעילות לבעיות אחרות. כשמשתמשים בתרפיה ספציפית לטפל במגוון בעיות, היא יכולה לעזור במקרים מסוימים אבל לא באחרים. כך התוצאות הממוצעות עלולות להסתיר את היתרונות המיוחדים של התרפיה המסוימת. נערכו מספר מחקרים בהם השוו סוגים שונים של פסיכותרפיה לטיפול תרופתי או לקבוצת ביקורת שלא קיבלה טיפול להפרעה ספציפית. מחקרים אלה מצבעים על כך שצורות מסוימות של פסיכותרפיה יכולות להיות מאד יעילות בטיפול בדיכאון, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה וכמה הפרעות ילדות. פסיכותרפיה יכולה גם להפחית סימפטומים של אוטיזם וסכיזופרניה ולהפחית את הסיכון להידרדרות חוזרת אצל סכיזופרנים. בוצעו הרבה מחקרים על תרפיות התנהגותיות וקוגניטיביות כי התומכים בהן התעניינו במידת היעילות שלהן. בניגוד לכך, לא בוצעו הרבה מחקרים על תרפיות פסיכודינמיות והומניסטיות כיוון שהתומכים בהם פחות מחשיבים נתונים אמפיריים. סיבה נוספת לכך שתרפיות שונות יעילות באותה מידה היא שיש להן כמה גורמים משותפים. ייתכן שדווקא הגורמים האלה, ולא הטכניקות הטיפוליות הספציפיות, הם שמביאים לשינוי החיובי.

 

גורמים משותפים בפסיכותרפיה

 

ייתכן שהגורמים המשותפים לכל הפסיכותרפיות חשובים יותר מהדגשים הספציפיים של כל תרפיה. גורמים אלה כוללים מערכת יחסים של אמון ותמיכה, חיזוק תגובות הסתגלות ותובנה. קשר בין אישי של חום ואמון – בלי קשר לסוג התרפיה, בקשר טיפולי טוב יש כבוד הדדי בין הקליינט למטפל. הקליינט חייב להאמין שהמטפל מבין ומרוכז בבעיות שלו. מטפל שמבין את הבעיות שלנו ומאמין שנוכל לפתור אותן יזכה לאמון, דבר שיגביר את תחושת היכולת ואת הביטחון שלנו שנוכל להצליח.

ביטחון ותמיכה – לעיתים קרובות הבעיות שלנו נראות ייחודיות וכאלה שלא ניתן להתגבר עליהן. שיחה עם מומחה שלא מתייחס אליהן כאל יוצאות דופן ומראה שניתן לפתור אותן מעניקה ביטחון. העובדה שמישהו עוזר לנו להתגבר על בעיות שלא הצלחנו לפתור לבד מספקת גם תחושת תמיכה ותחושת תקווה. המטפלים המוצלחים ביותר, בלי קשר לשיטה, הם אלה שיוצרים קשר תומך ומלא תקווה עם הקליינטים שלהם.

דה-סנסטיזציה (הפחתת הרגישות)– מלבד דה-סנסטיזציה שיטתית, סוגים רבים של פסיכותרפיה יכולים לעודד סוג רחב יותר של דה-סנסטיזציה. כשאנו מדברים על אירועים ורגשות מטרידים באווירה המקבלת של הטיפול, הם מאבדים בהדרגה את התכונה המאיימת שלהם. כמו כן, ייתכן שניסוח אירועים מטרידים במילים מסייע לנו להעריך את המצב מחדש בצורה מציאותית יותר. מנקודת המבט של תיאוריית למידה, דיון מתמשך על חוויות מלחיצות בסביבה הבטוחה של טיפול יכול להכחיד בהדרגה את החרדה שמקושרת אליהן. נראה שדה-סנסטיזציה משותפת לסוגים רבים של פסיכותרפיה.

חיזוק תגובות אדפטיביות – מטפלים התנהגותיים משתמשים בחיזוקים כטכניקה להגברת גישות ופעולות חיוביות. אבל כל מטפל שזוכה לאמון המטופל משמש כסוכן חיזוק, כלומר המטפל נוטה להביע קבלה של גישות והתנהגויות שמובילות להסתגלות טובה יותר, ולהביע מורת-רוח מגישות ותגובות לא מסתגלות. השאלה איזה תגובות מחוזקות תלויה באוריינטציה של המטפל ובמטרות הטיפול. השימוש בחיזוקים יכול להיות מכוון או לא מכוון. כיוון שהמטרה של כל פסיכותרפיה היא להביא לשינוי בגישות ובהתנהגויות של הקליינט, חייבים להתרחש סוגים מסוימים של למידה במהלך הטיפול. המטפל צריך להיות מודע לתפקידו בהשפעה על הקליינט באמצעות חיזוקים, והוא צריך להשתמש בידע הזה כדי להקל על השינויים הרצויים.

ביטחון ותמיכה – כל הפסיכותרפיות מספקות הסבר לקשיים של הקליינט – כיצד הם מתעוררים, למה הם נמשכים וכיצד ניתן לשנות אותם. בפסיכואנליזה ההסבר הוא בצורת הבנה הדרגתית של פחדים מודחקים מהילדות והדרכים בהן הרגשות הלא המודעים האלה תורמים לבעיות הנוכחיות. מטפל התנהגותי יידע את הקליינט שפחדים עכשוויים הם תוצאה של התניות קודמות ושניתן להתגבר עליהם ע"י למידת תגובות הפוכות לאלה הנוכחיות. לקליינט בטיפול קוגניטיבי התנהגותי יסבירו שהקשיים שלו נובעים מאמונות לא רציונליות, כמ למשל שהוא חייב להיות מושלם או נאהב ע"י כולם. ייתכן שהטבע המדויק של התובנה וההבנה המסופק ע"י המטפל אינו חשוב. חשוב יותר לספק לקליינט הסבר להתנהגויות או לתחושות שהוא תופס כמלחיצות ולהציג סדרה של פעילויות שהמטפל והקליינט מאמינים שיקלו על המצוקה. כשאדם חווה סימפטומים מטרידים ואינו בטוח מה המקור שלהם או כמה הם חמורים, הוא יקבל ביטחון מפגישה עם מומחה שנראה שהוא יודע מה הבעיה ומציע דרכים לפתור אותה. הידיעה ששינוי הוא אפשרי מעוררת תקווה, ותקווה היא משתנה חשוב בהקלה על ביצוע שינויים.

ייתכן שהמטפלים הטובים ביותר הם אלה שמכירים בחשיבות הגורמים המשותפים האלה ומשתמשים בהם בצורה מתוכננת עם כל הקליינטים, אבל גם בוחרים את התהליכים הספציפיים ההולמים ביותר למקרה של כל קליינט.

 

שילוב טיפולים ביולוגיים ופסיכולוגיים

 

היום נוטים לכיוון של שילוב בין טיפול ביולוגי לפסיכולוגי. בהפרעות דיכאון וחרדה הביוכימיה של הפציינט וגם התפקוד במצבים חברתיים ומקצועיים מושפעים מההפרעה, לכן מטפלים ברמה הביולוגית יחד עם הרמה הפסיכולוגית. בסכיזופרניה שילוב של סמים אנטי-פסיכוטיים עם פסיכותרפיה, שנועד לעזור לחולה להתמודד עם ההשלכות של סכיזופרניה, הוא מאד מועיל. העובדה שמגוון רחב הן של פסיכותרפיות והן של סמים יעיל בטיפול בהפרעות מסוימות (בעיקר בדיכאון) מצביע על כך שהתערבות ברמה אחת של המערכת הביו-פסיכו-חברתית יכולה להשפיע על כל שאר הרמות במערכת.